美国常见医保计划的含义和区别

又到了每年选择医保的季节,不可避免地要和很多专业术语打交道。美国的医疗保险一般都会提供多种计划,常见的选项包括两大类:

  1. EPO 和 HMO:只能去「网络内」(In-Network)的医院和诊所。在「网络外」(Out-of-Network)产生的医疗费用,除急救外,他们不报销。
  2. PPO, POS, MSP 和 VHP 等:可以去任何医院和诊所,包括「网络内」和「网络外」;但是建议去「网络内」,报销的比例高、自付比例低。


我的医疗保险是 BlueCross BlueShield, 提供的选项包括 EPO, PPO, MSP 和 VHP。以我一家三口为例,这四种计划每个 Pay Check(每半个月)需自付的保险费分别是$179.00、$273.50、$81.00和$80.00美元。下面详细谈谈这些计划的含义和区别。有些英语词汇我没有翻译,是因为中文里没有准确对应的说法,并且这些词汇很常见,在美国生活的人应该都能明白。

美国的医疗保险计划

(图:我目前的医保公司是 BCBS)

常见医保计划的含义

  • EPO 的全称是 Exclusive Provider Organization — 指定医疗服务机构。EPO 最大的特点是只能去「网络内」(In-Network)的医疗服务机构,不报销「网络外」(Out-of-Network)医疗机构产生的费用(急救除外)。
  • HMO 的全称是 Health Maintenance Organization — 健康维护机构。HMO 和 EPO 一样也只能去「网络内」的医疗服务机构,不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的 PCP(Primary Care Doctor),而且去看专科医生(Specialist)必须通过 PCP 介绍(Referral)。
  • PPO 的全称是 Preferred Provider Organization — 优选医疗机构。所谓 “Preferred” 就是说最好在网络内,因为报销比例高、自付少;但是也可以去网络外,只不过报销比例低、自付高。
  • POS 的全称是 Point Of Service — 定点服务计划。POS 介于 PPO 和 HMO/EPO 之间:以网内覆盖为主,但是在 Primary Care Doctor 的介绍下可以使用网外的医疗机构,只不过报销比例会低一些,并且保费总体来说也低于 PPO。
  • MSP 的全称是 Medical Savings Plan — 医疗储蓄计划,特点是保险费较低、但是免赔额度[1]高(High Deductible)。MSP 网内和网外的医疗机构都可以用,并且可以同时建立一个 HSA — Health Saving Account — 即「健康储蓄账户」,发工资的时候可以划拨固定金额到这个账户里、免税。这一点我觉得除了更方便以外并不是什么特别的优势,因为医疗费用年底报税的时候是可以申报退税的。与 PPO 相比,MSP 的免赔额度(Deductible)更高,但是网外医疗的自费[2]总额上限(Out-of-Pocket Maximum)却要低一些。
  • VHP 的全称是 Value Health Plan — 字面意思是很值的健康计划,因为它和 MSP 一样,保险费较低,但是免赔额度和自费总额都很高。

我采用的翻译和网上很多中文资料的不完全一样。比如说,“Deductible” 很多中文资料翻译成「自费」,我认为是不准确的;见下面的注释:

  • [1] “Deductible” 根据读者 “fireattack” 的建议翻译成「免赔额度」,这是保险介入之前你需要支付的金额。以 Deductible 是 $100、此后保险负责 90% 的项目为例,如果账单总额是 $80,那么你需要付全部费用,保险不管;如果账单总额是 $1,000,那么你需要先支付 $100,剩下的 $900 中保险公司支付 90% 即 $810,你需要支付 $900 x 10% = $90,所以说你实际需要自费的总额是 100 + 90 = $190 美元。
  • [2] “Out-of-Pocket Money” 我翻译成「自费」。在上面举的第二个例子中,免赔额度(Deductible)是 $100,而自费总额(Out-of-Pocket Money)则是 $190 美元。

wallet-money

(图:Out-of-Pocket Money 是比较医保计划时最重要的因素)

几种常见医保计划最大的区别

About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险计划最大的区别

医保计划 指定 PCP[1] Referral[2] 事先审核[3] 网外医疗机构 自付比例 自己索赔[4]
HMO 需要 需要 通常不需要 不覆盖 不需要
POS 需要 需要 通常不需要 覆盖,但需要 PCP Referral 网内低,网外高 网外需要
EPO 不需要 不需要 需要 不覆盖 不需要
PPO 不需要 不需要 需要 覆盖 高,尤其是网外 网外需要

注释:

  • [1] PCP = Primary Care Doctor.
  • [2] 指去专科医生(Specialist)看病是否需要 Primary Care Doctor 的介绍(Referral)。
  • [3] “Pre-authorization”,也叫 “Prior Authorization” 或 “Pre-certificate”, 指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。按照我选择的保险计划,我们是需要 Pre-authorization 的,但是到目前为止用到的所有医疗项目,都是医院或诊所去和保险公司沟通核实,并且没有一例被驳回,所以对我来说并没有什么影响和不便。
  • [4] 指是否需要自己去向保险公司 file claim paperwork. 以 PPO 为例,如果你到网外的医疗机构,需要自己先付钱,然后再向保险公司索赔。

Health Insurance Claim

(图:自己向保险公司索赔是比较浪费时间的事情)

几种保险计划覆盖项目和比例的对比

我们 2016 年可选的保险计划有 EPO、PPO、MSP 和 VHP。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样,下面的对比仅供参考,只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。EPO 只覆盖网内,其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。

项目 EPO PPO 网内 PPO 网外 MSP 网内 MSP 网外 VHP 网内 VHP 网外
年度免赔额上限* Deductible
– 个人 $300 $600 $750 $2,500 $2,500 $5,000 $5,000
– 全家 $600 $1,200 $1,500 $5,000 $5,000 $10,000 $10,000
年度自付上限* Out-of-pocket
– 个人 $2,000 $4,000 $5,000 $3,500 $4,500 $6,450 $8,500 含 Deductible
– 全家 $4,000 $8,000 $10,000 $7,000 $9,000 $12,900 $17,000 含 Deductible
已有疾病限制
终生限额
看医生
– Primary Care $20 Co-pay $25 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
– Specialist $30 Co-pay $35 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
疾病预防
– 儿童疾病预防(0-19) 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 疫苗 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 体检(成人) 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 妇科(含宫颈刮片) 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 乳房 X 光检查 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
第三方 X 光/Lab 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
紧急情况
– 看医生 $20/$30 Co-pay $25/$35 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
– ER 急诊 $150 Co-pay* $150 Co-pay* $150 Co-pay* 80% 80% 60% 60% *waived if admitted
– 救护车 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
生育
– 怀孕确认检查(医生) $20 Co-pay $25 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
– 接生/产前产后检查(医生) 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 住院(含护士护理) $250 / 90%* $250 / 80%* 60% 80% 60% 60% 50% *Co-pay / 剩余部分
Hospital Inpatient $250 Co-pay $250 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
– Doctor’s Visits 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 入院检查 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 入院/继续住院许可 * * * * * * * Must get approval
门诊手术 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
Surgery
– Surgeon’s Fees 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 第二意见咨询 $30 Co-pay $35 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
门诊康复 $30 Co-pay $35 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
运动/言语/作业理疗 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 per therapy
脊椎理疗 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次
Special Services
– Skilled Nursing Facility 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% 最多 60 天
– Home Healthcare 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% 最多 200 次
– 临终关怀 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% 最多 210 次/天
耐用医疗设备 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
假肢 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
精神健康
– 住院(inpatient) $250 / 90% * $250 / 80% * 60% 80% 60% 60% 50% *Co-pay / 剩余部分
– 门诊(outpatient) $20 co-pay $25 co-pay 60% 80% 60% 60% 50%
戒酒戒毒疗程
– 住院 $250 / 90% * $250 / 80% * 60% 80% 60% 60% 50% *Co-pay / 剩余部分
– 门诊 $20 co-pay $25 co-pay 60% 80% 60% 60% 50%

哪种保险计划最合算?

各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算,因人而异。总体上来说,

  • EPO/HMO 的保费较高;只能看网络内医生;自付最少
  • PPO/POS 的保费最高;可看任何医生;自付较高
  • MSP/VHP 的保费最低;可看任何医生;自付最高

我这两年选择的都是 EPO,原因是:

  • 在大华府地区,BCBS 这种大的保险公司,遍地都是「In-Network」的合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等,没有一家是「Out-of-Network」,没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。我刚来美国第一年选择的是 PPO,换 EPO 之后唯一的不方便就是秋季打流感疫苗的时候,要去找医生打;而 PPO 则在 Shoppers, CVS 等药房也可以打。
  • EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了,我一家三口选择 EPO,每个 Pay Check 自付保险费 $179.00,而选择 PPO 则要付 $273.50 美元。
  • EPO 的报销比例是最高的、Out-of-Pocket Money 是最少的。这两年因为生孩子,我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候,因为早产住了 NICU,总花费超过 6 万美金,自付大约 2,700 美元,剩下的都是保险公司出。
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评论 20

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  1. 非常感谢你的分享,看到了你的好几篇这种类型的 详细的 介绍的分享经验的文章,非常好。

    Anding2016-09-08 # 回复
  2. 您好!请问有没有适合F2的医疗保险推荐,覆盖怀孕医保的?谢谢!今天去blue cross去买保险,他们工作人员说F2无法买他们的保险。

    tian2016-08-18 # 回复
    • 最方便是你先生的保险能加上你。BCBS不保F2?你可以问过另一个保险员,或是别家保险公司,就google和黄页挨个找咯。

      Fan Zhao2016-08-18 # 回复
  3. Derek yang:
    你好!请问我婆婆到美国旅游需要买什么医疗保险好呢?她老人家已经80多岁了,是在国内买好还是在美国买好呢?有什么保险推荐吗?期待你的回复,谢谢!

    Tan2016-05-02 # 回复
  4. 您好?我是J1签证、我爱人是J2签证。
    我爱人刚怀孕,但是发现之前买的保险不cover产检及生小孩。
    所以我问了我们国际处,他们让我联系Blue Cross Blue Shield,说他们帮到我。
    但是我的外语不好,是不是我可以直接重新买Blue Cross Blue Shield保险吗?

    ayiya2016-03-10 # 回复
  5. 看了觉得很受用 正在考虑买保险 想问一下 如果老公是公民 我们买EPO的话 我可以享受生孩子的保险吗?

    7up2016-02-03 # 回复
    • 只要给你买了保险应该就可以。如果只是给你老公买保险、不给你买,应该不可以。

      Derek Yang2016-02-03 # 回复
  6. 您好!我想问一下,J1签证能买EPO保险吗?这个保险有没有规定要买多少时间之后,才能cover怀孕到生产到费用呢?非常感谢!

    Cristina2016-01-26 # 回复
    • ps. 我现在也在博主附近生活, 在Fairfax,所以我非常想借鉴博主的经验!多谢!

      Cristina2016-01-26 # 回复
    • 1. J1 签证是要求必须有保险的,你应该先联系你的工作单位核实你有哪些选项,是不是必须用他们的 Group Insurance, 还是说需要自己买 Insurance Policy.
      2. 据我所知没有。

      我对 J1 签证了解不多,如果你搞清楚了关于 J1 签证如何买保险的问题,欢迎你投稿分享给大家

      Derek Yang2016-01-26 # 回复
      • 我会继续了解,如果一切顺利我会在下半年开始我的这个计划。到时候我再整理我最近准备的一些笔记和心得体会分享给大家。我觉得博主您的这个网站非常有用,让我受益匪浅,也体会到华人圈的温暖。的确每个人只要贡献自己的一点小经验,汇聚起来就是大智慧,能让我们这些初来乍到的人少走许多弯路,非常感谢!我也会尽我的所能把你的这种精神传播延续。支持你!

        Cristina2016-01-31 # 回复
    • J-1 签证我建议买针对国际学生的保险,能waive pre-existing condition,如果预计要生产,买deductible 低的最好。我好几年都是买 PSI 或者 PGH Global 的学生保险,实际都是是 United Healthcare Student Resources 运营。都是 PPO, 几乎所有医院医生都是 in-network,所有 preventive care 都包含。这个保险规定怀孕在投保后开始即 cover 相关费用。如果投保前有其他类似保险,则免除 pre-existing condition exclusions, 没有怀孕时间/目前健康状况的任何限制。如果是个人投保,保额很低,比美国居民的保险划算而且保障更好,如果是妻子/家人,则贵很多。本地的保险需要绿卡/居住权,J1 无法购买。第一次留言,希望有帮助。

      ginny2016-01-31 # 回复
      • 非常感谢!您的建议对我非常有用!我打算下半年开始投保,如有疑问,还要请教您!希望能够保持联系~再次感谢您的帮助!

        Cristina2016-01-31 # 回复
      • 谢谢你和我们分享经验!

        Derek Yang2016-01-31 # 回复
      • 我想请教一下,PGH的保险是否可以覆盖产检费用?从最新的保险手册来看,似乎没有要求必须买保险以后怀孕。

        Emma2016-07-20 # 回复
      • J1的访问学者应该也是可以买的PGH保险的吧

        Emma2016-07-20 # 回复
        • 具体还是问保险公司。貌似推行奥巴马保险后,保险公司已经不能以“已怀孕”拒绝客户投保。我买的blue cross是怀孕后才买的。

          Fan Zhao2016-07-21 #
        • 请问是否买了PGH最后?可以cover产检和生产的费用吗?

          david1hao2016-10-27 #
  7. “Deductible”翻译成首付当然没错,不过如果向更精确些(为了和贷款的首付区分)翻译成“免赔额”可能也不错。

    fireattack2015-12-07 # 回复
    • 你说的有道理,已经采纳和修改。谢谢!

      Derek Yang2015-12-07 # 回复

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